申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（医療費の立替払等） | |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 治療用装具の申請案内 |
| 装具作製確認書 | |
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治療用装具 写真貼付台紙 治療用装具 写真貼付台紙 |
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| 負傷原因届（ケガによる申請の場合必須） | |
| 同意書（治療用眼鏡・弾性着衣等申請時必須） | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
| 往療状況確認表 | |
| 限度額適用認定申請書 | |
| 出産育児一時金支給申請書 | |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書 | |
| 埋葬料（費）支給申請書 | |
| 医療費のお知らせ発行依頼書 |